案情回放 熊某的父亲熊某林因被蜱虫叮咬产生发热症状，后在金寨县治疗未见好转，于2013年9月2日转至安徽医科大学附属第二医院（简称安医二院）住院治疗，入院后病情发展迅速，根据病程记录，熊某林自2013年9月4日开始有咯血、便血，且自导尿管引流出大量血红色血性液体。后熊某林于2013年9月7日应患者家属要求出院，出院诊断为：发热伴血小板减少综合征、布尼亚病毒感染、败血症、DIC、多脏器功能衰竭、症状性癫痫。出院后当日熊某林于家中死亡。 熊某林住院期间，熊某及其哥哥熊某红一直陪护照顾其父亲熊某林，并处理父亲熊某林的丧葬事宜，二人在熊某林发病及发丧期间均与其有密切接触史。熊某林去世后几天内，熊某、熊某红均出现了发热等身体不适症状，后熊某于2013年9月13日因发热伴胸闷1天至安医二院住院治疗，入院诊断为：发热待查。当日诊疗计划为：急查血常规、肝肾功能......送疾控中心布尼亚病毒抗体检验......安医二院在熊某2013年9月15日至9月20日病程记录中均记录考虑将发热伴血小板减少综合征、感染新型布尼亚病毒作为发病原因，并委托安徽省疾控中心对熊某血液样本进行新型布尼亚病毒抗体检测。 2013年9月16日、2013年9月20日，安徽省疾控中心对安医二院送检的两份熊某血液样本检验报告单均记载检测结果为：布尼亚病毒抗体IgM：阴性，布尼亚病毒抗体IgG：阴性。2013年9月21日，安医二院确诊熊某患有发热伴血小板减少综合征、新型布尼亚病毒感染、多器官功能不全、过敏性皮炎，并转入ICU治疗。2013年9月22日，熊某经抢救无效死亡。死亡小结中载明其死亡的根本原因为发热伴血小板减少综合征，直接原因为多器官功能衰竭。 鉴定 司法鉴定科学技术研究所受理后鉴定认为，熊某因发热伴胸闷至安医二院治疗，医方根据其入院当天的病情及病史经过，已高度怀疑其布尼亚病毒感染，入院当日即行该病毒检测及其他可能病毒的检测......上述诊疗措施未见明显不当。熊某的父亲因新型布尼亚病毒感染在医院接受治疗，熊某作为陪护人员有密切接触史。在病毒传播途径不明且陪护人员缺乏相应医学知识的情况下，医方应当告知陪护人员加强个人防护，特别要避免与病人血液直接接触，审阅病史未见医方有类似措施的记载，未尽到高度审慎注意义务。关于安徽省疾控中心的诊断行为，分析如下：新型布尼亚病毒的实验室检测手段有多种，因检测方法可能受检出率的影响，故检测机构应明确告知单一手段的局限性及采用其他检测手段的可能性，审阅安徽省疾控中心检测报告单中未见类似告知内容，故存在告知不全面。 关于医疗过失行为参与度评定，分析如下：被鉴定人熊某死亡的主要原因是其自身所患严重疾病发展的结果，安医二院在陪护人员防护措施告知方面过错，客观上增加了熊某感染病毒的机会，考虑到熊某病毒感染途径的不确定性，建议过错在5%～10%。安徽省疾控中心在检测结果和检测方案告知上存在过错，考虑到尽管病毒抗体检测结果为阴性，安医二院在对熊某治疗时已经采取了针对新型布尼亚病毒的相应治疗措施，故不能认定安徽省疾控中心的过错行为与熊某死亡之间存在因果关系。 一审 合肥市高新技术开发区人民法院审理后认为， 熊某因发热伴血小板减少综合症、新型布尼亚病毒感染至安医二院就诊，由此双方建立了医疗服务法律关系。就诊过程中，安徽省疾控中心接受安医二院的委托，按照安医二院的要求对熊某的血液样本进行新型布尼亚病毒两项抗体检测，安徽省疾控中心与安医二院之间形成委托关系，安徽省疾控中心就检测结果向安医二院负责，安医二院则就该检测结果向与其建立医疗服务关系的熊某负责，安徽省疾控中心与熊某之间并不存在直接医疗服务关系。 经鉴定，安医二院在对熊某的诊疗措施中未见明显不当之处，但熊某的父亲因新型布尼亚病毒病毒感染在安医二院处接受治疗，且存在咯血、便血等病情时，在该病毒传播途径不明的情况下，熊某作为缺乏相应医学知识的陪护人员，与病人血液等密切接触时，医方应当告知陪护人员加强个人防护，特别要避免与病人血液直接接触，审阅病史未见医方有类似措施的记载，未尽到高度审慎注意义务，故认定安医二院存在过错。对鉴定结论中安医二院的过错情形，该院予以确认。安徽省疾控中心检测结果和检测方案告知上存在过错，但考虑到该检测结果在安医二院对熊某的病情判断及诊治中并未形成影响，且其与熊某之间并未形成医疗服务关系，未实施医疗行为，故安徽省疾控中心无需就熊某的死亡后果承担法律责任。熊某林症状属于相关指南等规范中记载的危重病人，且有出血现象。此种病情的病人按照卫生部的文件要求，应当住院治疗，尽量单间隔离并张贴明确标识；陪护人员在接触病人血液、体液、血性分泌物或排泄物等时应戴乳胶手套；离开隔离病室前，应摘除手套，洗手且进行手消毒。但安医二院并未对熊某林进行单间隔离治疗，未张贴明确标识，亦未对护理人员采取防护措施或者尽到防护告知义务，其上述做法不符合卫生部关于新型布尼亚病毒感染人员的诊疗规范要求。 新型布尼亚病毒感染所致的发热伴血小板减少综合征并非为普通大众所熟知的传染性疾病，其病情发展迅速且病征凶险，病人家属作为普通公众明显不具备时间和专业知识条件了解该类病人护理过程中的相关防护专业知识，此时病人、病人家属与医院之间因为专业知识的显著差异而地位处于完全不平等状态，医院应当按照卫生部的相关护理要求负有相应的告知义务，且这种告知义务是一种较高的审慎注意义务，而安医二院未能尽到这一注意义务。 熊某、熊某红作为熊某林的两个儿子，在熊某林住院治疗期间其主要由二人密切护理，接触过熊某林血液、体液、血性分泌物或排泄物等，熊某、熊某红二人在熊某林死亡后五天左右的时间即几乎同时出现新型布尼亚病毒感染症状，并至安医二院治疗，后二人均确诊为新型布尼亚病毒感染，且熊某于2013年9月22日因感染新型布尼亚病毒致发热伴血小板减少综合征经治疗无效死亡。熊某、熊某红二人在熊某林发病前分别在蚌埠、合肥居住、生活，同时接触并被蜱虫叮咬致病的可能性微乎其微，且二人系熊某林住院期间的陪护人员，故二人系在密切护理熊某林过程中，因接触熊某林血液、体液、血性分泌物或排泄物等时因防护不当致新型布尼亚病毒感染的盖然性更大。桂先群等人就熊某系在护理其父亲熊某林的过程中因接触病人血液等而致感染新型布尼亚病毒，并致发热伴血小板减少综合征的事实已经尽到了举证义务。故而，医院未能尽到告知义务导致熊某在护理其父亲熊某林过程中采取防护措施不当，进而导致感染并最终死亡，医院的过错行为与损害后果之间应当具有因果关系。 本案中的鉴定结论系鉴定机构在未能确定安医二院的过错行为与损害结果之间是否具有因果关系的情形下所出具，也即仅仅是从医学角度出发，而未能从法律角度考量双方当事人所处的地位及医院应当负有的告知义务程度，未能考量该告知义务的违反与熊某被传染并最终致死之间的因果关系，因而具有片面性和局限性，对该份鉴定意见中确定的过错参与度，不应作为本案确定安医二院过错程度的依据，该院对该鉴定结论中确定的过错参与度部分，不予采信。本案中安医二院承担责任的多少，应当按照其过错程度予以确定。鉴于本案双方当事人之间专业知识差距上导致的地位不平等，尤其是安医二院收治患有新型布尼亚病毒而致发热伴血小板减少综合征这种不为普通大众熟知且病情凶险的具有可能传染性的疾病时，对作为护理人员的熊某负有较高的审慎注意义务，而安医二院未能尽到这一审慎注意义务，其在本案中应当构成重大过失，应当承担本案的主要责任。据此酌定安医二院承担55%责任，需赔偿患方各项损失合计47万元，疾控中心不需承担责任。 上诉 患方上诉认为，熊某作为普通人不具备医学知识，一切防护措施与手段均服从医院安排，对此并无过错，不应自负责任，认定其存在45%过错没有依据，且一审只认定5万元精神损害赔偿过低，请求改判。 安医二院上诉认为，除对部分病历的争议外，送检到疾控中心的血样是由我院抽血封装，患方送到疾控中心并缴纳费用，自取检验结果并送回我院的，医学检验也是医疗的一种，一审认定患方与疾控中心未建立医疗关系无依据。且患方未进行举证，不足以证明熊某是在照顾其父期间在院内感染疾病。 另，发热伴血小板减少综合征是新型布尼亚病毒感染所致疾病，属于2010年新发现的疾病，对该疾病诊断、检测、有效治疗、传播途径仍处在不断探索研究阶段，相关规范中也仅要求对出血患者“尽量单间隔离”而非强制性要求，我院已经为熊某林安排的单间病房，且向家属告知了发热伴血小板减少综合征疾病的严重风险，叮嘱做好防护，陪护家属知道疾病的凶险，及时发生院内感染其过错也不在医方。安徽是发热伴血小板减少综合征的高发省份，我院接诊过多例患者，均未发生院内感染，足见我院对该疾病的预防和重视程度。 熊某并非院内发病，从9月7日陪同熊某林出院，到9月13日因发热一天回院治疗间隔了约一周，无法排除其在为熊某林办理丧事期间感染，或者因被蜱虫叮咬感染的可能性。一审认为院内感染盖然性更大，对鉴定意见不予采纳的认定方式不当。 熊某林住院期间确诊布尼亚病毒感染后即转到肝病病房，立即下达长期医嘱要求血液、体液隔离，且有相关护理记录证实每次对熊某林血液、体液及排泄物均进行了加强安全防护的处置，肝病病房是传染性病房，医护人员进出都进行了安全防护，陪护人员看在眼里，除熊某和熊某红外，其他进行过陪护的家属经检验均未感染，医护人员也未感染。根据其他病历记载，熊某与熊某红自幼油漆过敏，在发丧期间两人接触棺木上的油漆致双上肢出现大片鲜红色皮疹，体质及抵抗力下降，较其他亲属更易感染。 综上安医二院认为其不应当承担责任，上诉要求改判。 二审 合肥市中级人民法院审理后认为，熊某林曾因新型布尼亚病毒感染在安医二院接受治疗，熊某作为陪护人员与其有密切接触史。在病毒传播途径不明且陪护人员缺乏相应医学知识的情况下，安医二院作为医方应当告知陪护人员加强防护，特别要避免与病人血液接触。而鉴定机构经审阅熊某林住院期间的病史记录，未见医方有类似措施的记载，安医二院二审期间主张其曾口头向护理人员告知过加强防护的事项并向防护人员发放防护用具，但未能提供证据予以证实，故作为医疗机构的安医二院在陪护人员措施告知方面存在过错，未尽到高度审慎的注意义务，其存在医疗过失。 鉴定机构虽然对安医二院的医疗过失行为在熊某死亡后果中的参与度作出5%-10%的建议。但鉴于参与度的评定属于学理性探讨的内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。鉴定意见对参与度的评定仅为审判时参考的学术性意见，并非确定审判赔偿程度的法定依据。鉴定机构从法医学的角度对医疗技术等专门问题作出的科学性的意见，故该类鉴定意见的证明标准具有排他性、绝对真实性的特点。而我国民事诉讼的证明标准是高度盖然性的证明标准，即证据只要能够基本倾向于证明案件事实即可。 作为鉴定机构而言，缺乏充分的客观证据证明熊某感染布尼亚病毒的途径，但不能排除安医二院在陪护人员防护措施告知方面的过错，客观上增加熊某感染病毒的机会。安医二院认为熊某系通过其他途径感染布尼亚病毒，但未能提供证据证明其主张。发热伴血小板减少综合征是新型布尼亚病毒感染所致疾病，属于新类型疾病，对该疾病诊断、检测、有效治疗等仍处在医学探索研究阶段，现有的诊疗指导性文献较少。安医二院在接诊此类患者时必然存在囿于现有医学研究成果的客观局限性。熊某在护理熊某林的过程中，尤其是在熊某林被转至肝病区的隔离病房后，熊某作为护理人员没有基本的护理常识，对自身安全未尽到谨慎注意义务，其自身应当承担相应的责任。同时，熊某所患的新型布尼亚病毒感染所致发热伴血小板减少综合征本身病情较为疑难，有高度致死的风险，熊某死亡的主因系所患严重疾病发展的结果。鉴于上述情形，亦考虑到新型布尼亚病毒感染所致发热伴血小板减少综合征这一病症的危重性本身不为一般社会公众所认知，安医二院作为医疗机构在医疗服务过程中应当承担较高的注意义务。 新型布尼亚病毒的实验室检测手段多样，安徽省疾控中心适用单一的检测方法，可能受检出率的影响，导致无法检测到抗体。安徽省疾控中心未明确告知单一手段的检测局限性及采用其他检测手段的可能性，存在告知不全面的行为。但鉴于安医二院在对熊某的治疗过程中已经采取了针对新型布尼亚病毒感染的相应治疗措施，安徽省疾控中心的检测结果不能改变熊某疾病的进程，其行为与熊某的死亡后果之间不存在因果关系。 据此驳回双方上诉请求，维持原判。 总结 根据《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》，新布尼亚病毒潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。本案患者正是感染了这一新型病毒而去世的。（题图为病毒假想图） 本案的争议焦点有二：一是患者感染途径，二是医院是否要为此负责。医方从一审到二审都在抗辩熊某并非院内感染，理由是根据颁行的防治指南该病仅通过昆虫传播，未报告人际感染途径（事后通过调查已证实该病可以通过人际传播），鉴定机构也认可了这一说法，仅以告知存在缺陷为由给予了轻微责任，在这一逻辑下医院不需为患者死亡负责。 但本案中法官排除了鉴定机构对责任比例认定的部分，以盖然性理论认定熊某系在照顾熊某林时感染了病毒，并最终死亡，并以医院违反前述指南意见推定其存在过错，其实有所不妥。 无论是根据案发时适用的《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》，还是当前需要适用的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，均未要求对传染病防治措施需要进行书面告知，以此推定其有过错于法无据。但法官采用了高度注意义务这一理由进行了责任度调整，众所周知“高度注意义务”并无标准，如何分配责任也存乎一心，故本案是酌情宣判而非依法宣判。 对于一种2010年才进行通报的新型传染病，虽然在管理上按照乙类传染病进行防治，但其始终未进入传染病名录，从临床统计上看致死率低，传染性也远不及其他传染病，其在首次报告中造成了近20人死亡的结果，一度成为社会热点。本案中的安医二院接诊过数例感染患者，理应在防治方面有一定经验，但本案中仍然承担了主要责任，除考虑社会影响外，也应当平衡双方利益下才做出如此判决。 本案给我们有价值的提示是，即使鉴定已经取得有利结果，仍需积极参与法庭辩论，预防法官适用法律原则对鉴定结果进行调整。并再次提示我们医疗行为需留痕，一旦发生纠纷，无书面证据则往往陷于被动。 最后关于患者与疾控中心是否建立起医疗服务关系的问题，法院回避了这一问题，仅以安医二院已经按照新型布尼亚病毒进行治疗，是否诊断正确对结果均无影响为由，判定疾控中心无责，实质上已经认可患者与疾控中心存在医疗关系。我认为认定患者与外包检验机构是否存在医疗关系应当结合缴费和送检两个条件判定，如果在经治医院缴费，并由医院送检并取回结果的，应当认定患者仅与经治医院存在医疗关系。而本案中经治医院仅参与了采血封装这一过程，送检与缴费均由患方自行完成，在法律没有特殊规定的情况下，应当认定患者已经与疾控中心建立了医疗关系，故判定其无责。
作者：张永泉